Abortos

DEFINIÇÃO E ESTATÍSTICAS

O aborto espontâneo é uma fatalidade comum que acomete de 20% a 25% das mulheres que engravidam. É considerada uma das maiores frustrações da vida reprodutiva de um casal. Mesmo sendo um fato bastante comum nas gestações iniciais, deve merecer um tratamento médico específico e, muitas vezes, um acompanhamento psicológico.

A definição de aborto é a perda fetal antes de 20 semanas de gestação ou a perda de um feto com peso inferior a 500 g. Abortamento de repetição é definido na teoria como a ocorrência de três abortos consecutivos. Embora, do ponto de vista acadêmico, a pesquisa mais detalhada para os abortos repetidos deva ser feita depois de três perdas fetais, na nossa opinião, esta pesquisa avançada pode ser iniciada após o segundo ou, em casos especiais, após o primeiro aborto.

Os abortamentos de repetição representam um trauma na vida do casal e, por isso, devem ser vistos com seriedade, caso contrário, a alegria e expectativa positiva por um filho que é sentida nos primeiros dias do atraso menstrual torna-se em seguida frustrante, causando uma decepção imensurável. Portanto, todas as alternativas que justifiquem as causas de abortos, mesmo as pouco prováveis e não cobertas por seguros saúde, devem ser investigadas.

Infelizmente, do ponto de vista estatístico, 50% das gestações reconhecidas bioquimicamente (antes mesmo do atraso menstrual) não progridem. As causas de abortamento são variadas e podem ocorrer devido a uma estatística normal de perda, natural do ser humano e comum a todas as mulheres.

Mesmo aquelas que já tiveram filhos, mas perderam um bebê sem causa justificada, podem ter problemas específicos de saúde, que devem ser investigados.

São eles: anomalias cromossômicas e genéticas, doenças infecciosas, problemas hormonais, anomalias da estrutura do útero (miomas, malformações, aderências e outras), comprometimentos imunológicos e fatores ambientais.

As causas vindas do homem não devem ser esquecidas, mas analisadas começando pelo simples espermograma e continuando com exames como o cariótipo e a fragmentação do DNA espermático. Para cada um desses problemas existe um exame e um tratamento específico.

Hábitos e estilo de vida: tabagismo, consumo excessivo de álcool ou drogas recreativas, má alimentação, sedentarismo ou exercícios físicos exagerados e outros hábitos inadequados podem interferir no desenvolvimento da gestação.

A alimentação inadequada pode ser responsável por um ambiente inadequado de implantação do embrião e por isso deve merecer uma atenção especial, para minimizar as chances de repetição desse processo.

ESTATÍSTICAS DOS ABORTOS

Iceberg dos abortos: Figura explicativa demonstrando que a maioria dos abortos ocorre antes do atraso menstrual (Macklon e cols, Human Reproduction Update, 2002)

A= Em baixo d’água. A maioria dos abortos não são “visíveis”, isto é, não são percebidos, pois ocorrem antes do atraso menstrual.
B= Acima d’água. Parte das gestações (20%) diagnosticadas após o atraso menstrual e exames laboratoriais são abortados.
Dos óvulos fertilizados no organismo somente parte deles geram crianças saudáveis.
C= A maior parte dos abortos iniciais são causados por anomalias cromossômicas. Após a menstruação este causa diminuir progressivamente.
D= Grande parte das perdas acontecem antes mesmo de serem implantados.

ASPECTOS NUTRICIONAIS E SUA INFLUÊNCIA NO RISCO DE ABORTAMENTO

Parece natural à primeira vista e os dados científicos demonstram a hipótese de que mulheres saudáveis e com peso dentro da faixa de adequação apresentam melhores resultados nas gestações. Consequentemente, mulheres que apresentam algum tipo de desequilíbrio nutricional, seja definido pelo peso ou análise do hábito alimentar, podem apresentar risco aumentado de complicações na gravidez, como abortamento, por exemplo, em comparação a mulheres na faixa adequada de peso e com consumo alimentar adequado.

Os dados parecem ser claros: para mulheres que desejam a primeira gravidez e, principalmente, para aquelas que já tiveram problemas em levar uma gestação até o final, estar abaixo ou acima do peso adequado aumenta o risco de abortamento nas primeiras semanas. Inclusive, mulheres em tratamento médico para fertilização parecem apresentar melhores resultados quando encontram-se no peso adequado.

Para avaliar o estado nutricional individual de forma simples e rápida, utiliza-se a fórmula para determinação do Índice de Massa Corpórea (IMC), que é determinado pela divisão do peso do indivíduo pelo quadrado de sua
altura, sendo que o peso está em quilogramas e a altura está em metros.
IMC = peso
(altura x altura)
Tabela de classificação do IMC:

IMC (Índice de Massa Corpórea)	Classificação
< 18,5 kg/m2 18,5 – 24,9 kg/m2 25 – 29,9 kg/m2 30 – 34,9 kg/m2 35 – 39,9 kg/m2 >40 kg/m2	Baixo peso Eutrófico Sobrepeso Obesidade grau I Obesidade grau II Obesidade grau III

Fonte: Organização Mundial de Saúde, 2004.

É verdade que diversas doenças estão associadas a abortamentos, mas muitas vezes não se encontram causas aparentes para o mau resultado da gestação. Esta situação, presente em até 25% das mulheres, gera uma frustração ainda maior pela ausência de explicações para o problema. Para estas pacientes, a adoção de hábitos alimentares saudáveis, quando associada à prática de atividade física e a mudanças no estilo de vida, como parar de fumar e diminuir o consumo de bebida alcoólica, podem fazer a diferença na próxima gestação.

Por todos estes motivos, independentemente da causa, a alimentação correta deve ser considerada para aumentar as chances de uma gravidez bem-sucedida.

OS EXTREMOS

Baixo peso

A função do aparelho reprodutor feminino é complexa, delicada e intensamente influenciada pela falta de nutrientes ou pela restrição energética. Mulheres excessivamente magras, desnutridas ou que apresentam uma alimentação inadequada, mesmo que temporariamente, podem ter maior dificuldade em conseguir engravidar e manter a gestação.

O organismo humano é programado para se defender e em condições de privação alimentar e falta de reserva nutricional não haverá condições propícias para uma gestação saudável. O risco de complicações relacionadas
à magreza extrema ou desnutrição faz com que o organismo interprete a gestação como algo não benéfico. Assim, engravidar e manter a gestação até o fim será mais difícil e, em casos extremos, pode ser que seja impossível, com risco para a mãe e para o filho. Desta forma, para ter maior sucesso na tarefa de engravidar, é necessário estar com o peso próximo ao ideal e não necessariamente magra.

Embora o peso isoladamente não deva ser o único critério para definir desnutrição, mulheres com IMC na faixa classificada como baixo peso (abaixo de 18,5 kg/m2) requerem avaliação mais profunda e detalhada de seus hábitos alimentares.

Obesidade

As mulheres classificadas pelo IMC como portadoras de sobrepeso (>25 kg/m2) ou obesidade (>29 kg/m2 na classificação atual) podem apresentar maior dificuldade em conceber e em levar uma gestação a termo.

A base de dados norte-americana The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) demonstra que mulheres na faixa de sobrepeso têm 16% mais chance de ter um abortamento do que mulheres que apresentam o peso normal. Este risco aumenta em 27% em mulheres que apresentam excesso de peso. Até 30% das mulheres obesas podem vir a sofrer pelo menos um abortamento antes do primeiro filho.

A noção de que a obesidade é prejudicial para a gestação é reforçada pela melhora nas taxas de sucesso de gravidez em mulheres submetidas a cirurgias de emagrecimento, conforme sugere uma pesquisa realizada pelo Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Universidade Albert Einstein de Medicina de Nova York, que aborda o impacto da cirurgia bariátrica na reprodução humana. Além disso, mulheres que perderam peso entre a primeira e a segunda gestação tem menor risco de complicações. Este dado possui extrema relevância visto que as mesmas mulheres, com o mesmo histórico, com as mesmas doenças, apresentaram melhores resultados apenas perdendo peso, relacionando os efeitos metabólicos da obesidade na reprodução. Quando ocorre o contrário, o peso antes da segunda gestação é maior que o da primeira, o resultado é pior.

Diante desses resultados, conclui-se que a obesidade pode interferir negativamente na gestação, enquanto a aquisição do peso ideal só contribui.

Explicar as razões de a obesidade ser tão prejudicial para a gravidez pode ser difícil, pois o mecanismo da obesidade e suas repercussões na mulher são tão complexos que tornam a tarefa de isolar um único fator causal simplesmente impossível. Mulheres obesas têm seu equilíbrio hormonal alterado, apresentam menor produção de óvulos e menor capacidade de receber o embrião no útero. O aumento da concentração de insulina, ponto importante no mecanismo da obesidade, aumenta o efeito dos hormônios masculinos. Desta forma, não há um único fator que explique o motivo pelo qual a obesidade interfere negativamente na gravidez. Para simplificar, as mulheres obesas não estão saudáveis. A obesidade atrapalha e muito, e quanto a isto não restam dúvidas.

Palavra do IPGO

É importante esclarecer que estamos nos referindo à chance de ter problemas na gravidez em comparação às mulheres de peso normal, o que não significa de forma alguma que a gravidez não seja possível para mulheres com sobrepeso. É possível e até provável, mas requer um seguimento mais rigoroso e pode ser uma ótima oportunidade para mudar hábitos alimentares que poderão trazer enorme impacto na saúde
dos pais e também na alimentação dos filhos. Por que não aproveitar a enorme mudança que uma gravidez traz para melhorar a alimentação e corrigir hábitos não-saudáveis?

DEFICIÊNCIA DE MICRONUTRIENTES

Os dados a seguir referem-se a uma grande revisão bibliográfica realizada pela Cochrane Collaboration*, desenvolvida por diversos pesquisadores da Universidade de Adelaide – Austrália e do Centro de Pesquisa
Australiana na área de saúde de Mulheres e Bebês (ARCH), sobre os diversos efeitos da suplementação de vitaminas e sua influência na ocorrência de abortos.

*Cochrane Collaboration é uma rede internacional formada por mais de 28.000 pessoas de 100 diferentes países que trabalham juntas na elaboração de revisões de pesquisas científicas na área da saúde em geral e na constante atualização destas, para promoção de informação segura e atualizada a todo público interessado nos cuidados da saúde humana.

Ácido fólico

O ácido fólico é também conhecido como vitamina B9, pertencente às vitaminas do complexo B. Folato é um termo genérico utilizado para os compostos presentes nessa vitamina e é a forma ativa da vitamina encontrada nos alimentos fontes desse nutriente.

O ácido fólico é a forma sintética do folato e é encontrado somente em alimentos fortificados ou em suplementos vitamínicos.

Principais fontes alimentares de folato:
Aspargos Beterraba crua Feijões Frutas (laranja, melão, maçã) Gema de ovos	Gérmen de trigo Peixes Soja Vegetais verde-escuros (espinafre, brócolis, salsinha, couve de Bruxelas)

O folato age como um potencializador de reações no organismo e atua na formação do material genético, o DNA. Além disso, exerce importante função na multiplicação celular durante o rápido crescimento e desenvolvimento de células característicos da gestação.

O consumo insuficiente de folato nesse período pode acarretar em anemia materna e aumentar o risco de abortamento, parto prematuro e baixo peso ao nascer. Durante a gestação, sua deficiência está associada a um maior risco de falhas na formação da coluna vertebral e do sistema nervoso do bebê.

A reposição regular de ácido fólico é consagrada e indicada para todas as mulheres que optam por uma gravidez programada e deve ser iniciada antes da concepção, sempre que possível, pois o tubo neural, estrutura precursora do cérebro e da medula espinal, fecha-se entre o 18° e o 28° dia após a concepção3.

A deficiência de folato na população brasileira é relativamente baixa, mas, considerando o grande número de mulheres que engravidam a cada ano, pode-se imaginar que boa parte possa apresentar consumo inadequado dessa vitamina.

A deficiência de folato também pode interferir negativamente na evolução da gestação e ocasionar um desequilíbrio orgânico, resultando no aumento da concentração de compostos prejudiciais, como a homocisteína.

Considerando que a reposição dessa vitamina é comum pelos motivos acima citados, a concentração de folato tende a ser artificialmente elevada durante o início da gravidez, quando ocorre a suplementação.

Faz-se necessário abordar este tema para defender a ideia de sempre programar, dentro do possível, o momento de engravidar, e sempre procurar auxílio obstétrico e nutricional para aumentar a chance de uma gestação plena e sem percalços.

Homocisteína

A homocisteína é um aminoácido envolvido em uma série de processos metabólicos essenciais para o funcionamento adequado do organismo. As concentrações sanguíneas desse aminoácido são determinadas por diversos fatores, como idade, gênero, características hereditárias, medicação, função renal, presença de doenças e fatores dietéticos.

A alteração da concentração de homocisteína é um indicador de desequilíbrio orgânico e pode, muitas vezes, estar relacionada com a ingestão alimentar.

O consumo insuficiente de minerais e vitaminas, especialmente vitaminas do complexo B, como folato, B6 e B12, influencia a concentração de homocisteína no sangue, cujo excesso está associado a maus resultados gestacionais. Acredita-se hoje que justamente o metabolismo da homocisteína possa ser a razão pela qual as deficiências nutricionais trazem maiores riscos à gravidez. É necessário realizar uma intervenção nutricional rápida quando as concentrações desse aminoácido encontram-se em níveis elevados, a fim de minimizar os riscos de abortamento.

O papel negativo da homocisteína é reforçado pela sua relação com outras doenças não relacionadas à gravidez, como a formação de placas de colesterol (aterosclerose) e a doença isquêmica do coração (infarto). Aproximadamente 20% das mulheres brasileiras têm uma concentração de homocisteína acima da ideal. Índice muito alto, mas ainda assim melhor que o das norte-americanas, que chega a 30%, diferença esta explicada pelos maus hábitos alimentares típicos da dieta ocidental.

Vitaminas do complexo B

Um dos nutrientes mais importantes para uma gestação saudável é a vitamina B. Na verdade, são oito tipos diferentes, as vitaminas do complexo B. O ácido fólico é considerado parte do grupo e é também conhecido

como vitamina B9. A vitamina B6, ou piridoxina, e a B12, ou cobalamina, também desempenham funções de extrema relevância nesse período. As deficiências de B6 e B12 são associadas ao importante aumento no risco de abortamento, como dito anteriormente, chegando a mais de 60% em relação a mulheres sem esta deficiência. No Brasil, 53% das mulheres têm níveis não normais de uma das vitaminas do complexo
B. O mais preocupante é que a deficiência mais frequente é a da vitamina B6, essencial para a gravidez por influenciar no metabolismo da homocisteína.

Uma pesquisa realizada pela Universidade de Massachusetts, EUA, revelou que o consumo inadequado de vitaminas do complexo B, mais especificamente vitaminas B6 e B12, estão associadas a um aumento do risco de perdas fetais e à redução das chances de engravidar. O risco de aborto espontâneo está duas vezes mais presente em mulheres que apresentam baixo consumo dessas vitaminas que em mulheres que possuem sua ingestão diária ideal.

Os números brasileiros são ainda mais elevados quando comparados com resultados dos países mediterrâneos. Somente 10% das espanholas, por exemplo, apresentam deficiência dessas vitaminas. Esses dados levantam a hipótese de que a famosa dieta mediterrânea seria a responsável por esses benefícios, pois a principal característica dessa dieta é o alto consumo de alimentos como peixes, frutas frescas, verduras, legumes, cereais integrais e óleos vegetais essenciais, alimentos que contribuem com o aumento dos níveis sanguíneos das vitaminas do complexo B, inclusive do ácido fólico.

A reposição das vitaminas B6 e B12, principalmente através da alimentação, reduz o risco de abortamento.

Palavra do IPGO

Voltamos então à mesma sugestão: tente programar a gravidez e procure ajuda sempre. A gravidez é natural, mas podemos e devemos usar o melhor do nosso conhecimento para aumentar as chances de sucesso.

Outros micronutrientes

Embora grande parte dos casos de abortos espontâneos sejam causados por anormalidades cromossômicas, atores maternos como estados nutricional pré-gestacional e gestacional e o desequilíbrio entre os minerais também podem favorecer sua ocorrência.

Diversos estudos na área de nutrição têm sido realizados com o intuito de aumentar as chances de uma gestação saudável, bem como contribuir com a perfeita evolução da gestação e diminuir os risco de ntercorrências e abortamento. Contudo, é de conhecimento comum que a alimentação isolada não é capaz de tratar problemas de infertilidade ou outras doenças do sistema reprodutor. A razão de uma alimentação
completa advém da necessidade de garantir o estado nutricional materno para atuar em sinergia com o todo.

A deficiência de micronutrientes como selênio, cobre, zinco e magnésio também está associada a piores resultados gestacionais. O baixo consumo de alimentos fontes desses minerais, como peixes e frutos do mar,
cereais integrais, grãos de leguminosas, castanhas, nozes e amêndoas, frutas frescas, verduras e legumes in natura e óleos vegetais, pode favorecer o acometimento de carências nutricionais e, em casos mais severos,
levar ao aborto espontâneo, à restrição de crescimento fetal intrauterino e a malformações congênitas.

Os minerais e as vitaminas precisam estar em equilíbrio para um bom funcionamento do organismo, e a concentração adequada desses nutrientes só é possível através de uma ingestão alimentar equilibrada.
Diversos estudos têm demonstrado que tanto a falta quanto o excesso de alguns nutrientes é responsável por desequilíbrios orgânicos. Os nutrientes trabalham melhor em conjunto do que isoladamente, portanto
não é recomendável suplementar um nutriente específico. É necessário incluir alimentos com alto valor nutricional dentro de um padrão alimentar completo e ideal para cada caso.

A DIETA MEDITERRÂNEA

Um estudo apresentado no encontro anual da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, nos Estados Unidos, mostrou que a adoção do padrão alimentar da região do mar Mediterrâneo promove não apenas melhora na qualidade de vida, mas também favorece redução dos sintomas da síndrome dos ovários policísticos e aumenta as chances de sucesso de alcançar uma gestação bem-sucedida.

O padrão mediterrâneo, adotado por nós como um padrão alimentar ideal a ser seguido, não apenas na fase pré-concepcional, mas também nas fases de gestação, lactação, infância e adulta, está mais bem descrito no capítulo 3 “Dieta da Fertilidade”.

As informações contidas neste site têm caráter informativo e educacional e, de nenhuma forma devem ser utilizadas para auto-diagnóstico, auto-tratamento e auto-medicação. Quando houver dúvidas, um médico deverá ser consultado. Somente ele está habilitado para praticar o ato médico, conforme recomendação do CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA.